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Pase de Diapositivas

Modelo de control de calidad para marcadores bioquímicos y ecográficos del cribado prenatal de aneuploidías fetales centralizado en el laboratorio

 El cribado prenatal de aneuploidías en el primer trimestre de embarazo es un proceso multidisciplinario en el que participan los laboratorios clínicos y los Servicios de Ginecología y Obstetricia: incluye 2 magnitudes bioquímicas, la fracción β libre de la gonadotropina coriónica humana (fβ-hCG) y la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A) y una medición ecográfica, translucencia nucal (TN)^{1, 2, 3, 4, 5}. Puesto que la TN es el marcador con más influencia en el cálculo de riesgo, la efectividad del cribado depende de la capacidad de obtener mediciones óptimas de la TN. En este sentido inciden estudios que demuestran cómo variaciones de décimas de milímetro en la medida de la TN impactan en el resultado del cálculo de riesgo^6, 7, 8. Se están realizando grandes esfuerzos para armonizar las medidas de TN^9, 10 aunque es un cometido difícil, de hecho, se ha propuesto la utilización de medianas específicas por ginecólogo¹¹. Para obtener medidas de calidad es imprescindible el entrenamiento y la cualificación de los ecografistas que realicen las mediciones¹² y no solo es capital la estandarización de las mediciones de TN, también es recomendable la revisión de los parámetros poblacionales y los puntos de corte en los algoritmos de cálculo así como las estrategias de cribado¹². Cuando se implanta un método de detección en la práctica clínica, el responsable se obliga a adoptar medidas de control de la calidad que permitan mantener una eficacia aceptable.

Motivación y conocimiento de la solicitud y significado de los resultados del cribado de drogas de abuso en orina.

Los laboratorios clínicos responden a una considerable variedad de demandas de información derivadas de la solicitud del análisis de drogas de abuso. En medicina de urgencias, donde la presencia de drogas puede influir en el manejo clínico del paciente, es relevante saber si los síntomas que presenta un paciente están relacionados con la ingestión de una droga, y no con una enfermedad o un traumatismo. El resultado de una prueba de cribado de DAU puede ayudar a explicar la causa de unos síntomas inconsistentes con una primera impresión clínica, a decidir si un paciente es candidato a cirugía o ayudar a orientar el manejo clínico de un estado de coma. La sensibilidad de una prueba diagnóstica en un cribado es crucial: la administración inadecuada de un antídoto como consecuencia de un resultado falso positivo representa un riesgo menor que la no administración derivada de un resultado falso negativo. Los métodos de análisis de DAU pertenecen a 2 categorías: métodos de cribado y métodos de confirmación¹. Los métodos de cribado están diseñados para ser sensibles, rápidos y económicos, tienen como objeto detectar muestras negativas, mientras que los resultados positivos requieren de un análisis posterior mediante otra metodología para su confirmación. Mientras que en el ámbito de la medicina laboral y forense el cribado y su confirmación se realizan sistemáticamente, en el ámbito clínico no sucede así sino que se consideran diagnósticos, alejándose de su objetivo principal de detección de muestras negativas. 

Se diseñó una encuesta que constaba de 4 preguntas, 2 haciendo referencia a la motivación de la solicitud de los inmunoanálisis de DAU y 2 al significado del punto de corte. El periodo de recogida fue mayo y junio de 2010 y como requisito de los encuestados solo se consideró que realizasen su trabajo en un servicio de urgencias hospitalario.

Resultados

De 244 encuestas, 199 se consideraron válidas. Un 82,9% de los encuestados realizan la solicitud de cribado de DAU siempre o casi siempre para confirmar una impresión diagnóstica y el 17,0% no las utiliza nunca o casi nunca para esta finalidad. Un 68,3% realiza la solicitud siempre o casi siempre para descartar una impresión diagnóstica. Un 31,6% no las utiliza nunca o casi nunca para esta finalidad. Un 51,2% conoce el significado de un resultado positivo y un 49,7% conoce el de un resultado negativo.

Diagnóstico de aneuplodias en células en interfase de líquido amniótico mediante hibridación in situ fluorescente. Concordancia con el cariotipo

 El diagnóstico prenatal de aneuploidias mediante el estudio de amniocitos no cultivados, obtenidos por amniocentesis durante el segundo trimestre del embarazo en aquellas mujeres con aumento de riesgo de cromosomopatías por hibridación in situ fluorescente (FISH), es una técnica que proporciona información sobre alteraciones cromosómicas de tipo numérico en núcleos en interfase¹. Aunque son numerosos los trabajos publicados acerca de la técnica FISH sobre amniocitos no cultivados^2, 3, 4, no encontramos muchas referencias bibliográficas que relacionen los resultados del FISH y la concordancia con el cariotipo^{5, 6, 7, 8}. Nuestro estudio se basa en un análisis descriptivo de tipo retrospectivo de los resultados obtenidos por FISH realizado a los líquidos amnióticos procesados en el laboratorio y su concordancia con los obtenidos del cariotipo, técnica considerada como gold estándar en el diagnóstico prenatal de cromosomopatías⁹. Material y métodos Para el estudio se recogen 821 muestras de líquido amniótico, obtenidas por amniocentesis, durante el periodo comprendido de enero de 2009 a diciembre de 2010. Las muestras proceden de la consulta de Medicina Fetal del hospital Universitario Reina Sofía. Se recogen en tubos estériles de tapón de rosca y fondo cónico con volumen suficiente, entre 8-10mL y acompañado de la tarjeta de petición donde nos remiten los datos clínicos de la paciente. La edad gestacional osciló de 13 a 36 semanas y la técnica se indicó cuando existía al menos una de las siguientes circunstancias: antecedentes familiares/personales de cromosomopatía, screening bioquímico positivo o bien criterios ecográficos. 

Material y métodos

Análisis de 821 muestras de líquidos amnióticos (enero 2009 a diciembre 2010) remitidas por Medicina Fetal desde la semana 13 a 36 de gestación para estudio prenatal de aneuploidias, (kit Aneuvysion) con sondas centroméricas para los cromosomas X, Y y 18, y locus específicas para los cromosomas 13 y 21. El estudio se completa con el cariotipo mediante método de bandeo G.

Resultados

De las 821 muestras, 776 (94,52%) fueron normales y 45 (5,48%) presentaron aneuploidias: en 22 casos (48,88%) el sexo cromosómico del feto fue masculino, en las 23 restantes (51,12%) femenino. La cromosopatía más frecuente fue la trisomía 21 (19 casos en fetos masculinos y 11 femeninos), la de menor presentación fue la trisomía 13 (2 casos) que representa el 0,24% del total de los líquidos amnióticos procesados. En todos los casos, la concordancia con el cariotipo fue del 100%.

Importancia de la selección de una especificación de calidad adecuada en la aplicación del modelo Seis-Sigma en el laboratorio clínico

El modelo Seis-Sigma se postula como una poderosa herramienta muy empleada en la actualidad por parte de la industria y los laboratorios en los procesos de gestión de calidad. Introducida originalmente por Motorola en los años 80, la metodología Seis-Sigma se basa en la disminución de la variabilidad de los procesos mediante la aplicación del ciclo DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve, Control), derivado del ciclo de Deming (PDCA: Plan, Do, Check, Act). Dicha variabilidad constituye la principal fuente de error de los procesos, por lo que su disminución se traduce en una mejora del rendimiento y fiabilidad de los resultados, al tiempo que disminuye costes y procesos innecesarios en el laboratorio¹. La evaluación del rendimiento Sigma se basa en la cuantificación del ratio de defectos por millón (DPM) que tienen lugar en un proceso dado. Según este modelo, un Sigma de 3 es considerado como el mínimo rendimiento aceptable para un proceso, mientras que un Sigma de 6 (equivalente a 3,4 DPM) se postula como excelente (Word Class)². Si bien el contaje directo de los DPM es factible en numerosas ocasiones durante las fases preanalítica y postanalítica del laboratorio (considerándose por ejemplo como defecto una muestra mal etiquetada o un tiempo de demora excesivo en la emisión de resultados), la valoración de los defectos durante la fase analítica debe ser realizada de forma indirecta.

Material y métodos

El cálculo del Sigma se realizó mediante la ecuación (ETa - sesgo)/coeficiente de variación. Se emplearon diferentes especificaciones de calidad, basadas en la variabilidad biológica (VB), el consenso de mínimos de SEQC/AEFA/AEBM y las especificaciones legislativas americanas y alemanas. La imprecisión y sesgo propios del laboratorio fueron estimados a partir del control interno/externo.

Resultados

Los valores de Sigma obtenidos son inversamente proporcionales a la exigencia de la especificación de calidad escogida en todos los casos. Las especificaciones legislativas o recomendadas por expertos son las que proporcionalmente se correlacionan con Sigmas más elevados. El uso de la VB deseable y óptima se asocia a Sigmas inaceptables en el 44 y 94% de las determinaciones respectivamente.

Falso incremento de la hormona estimulante del tiroides asociado a la presencia de macro-TSH

En la actualidad, la hormona estimulante del tiroides (TSH) es la prueba de elección inicial para valorar la función tiroidea ya que ofrece una mayor sensibilidad en la detección de disfunción tiroidea siempre que se conserve intacto el eje hipotálamo-hipofisario^1, 2. Aunque una concentración elevada de TSH sérica generalmente está asociada a un hipotiroidismo primario, en un bajo porcentaje de pacientes puede encontrarse falsa elevación de TSH asociada a una interferencia. Las más estudiadas han sido las causadas por anticuerpos heterófilos o por anticuerpos antianimal^3, 4. Presentamos el caso de una paciente con concentraciones de TSH muy elevadas en la que se confirmó la presencia de macro-TSH, un complejo autoinmune formado por TSH unido a una inmunoglobulina G (IgG) que produce una falsa elevación de la concentración de TSH biológicamente activa. Caso clínico Mujer de 36 años, sin hijos que se remite al servicio de Endocrinología y Nutrición desde su médico de atención primaria por presentar cansancio y una concentración de TSH de 24 mU/L con niveles de hormonas tiroideas no patológicos, procesadas en otro laboratorio en un Architect i2000 (Abbott Diagnostics). Se solicitó una nueva determinación de TSH al laboratorio de referencia de nuestro hospital, cuyo resultado fue de 62,2 mUI/L (valores de referencia [VR]: 0,25-5,00) junto con concentraciones de hormonas tiroideas dentro de los intervalos de referencia: tiroxina libre (T4L) de 1,41ng/dL (VR: 0,93-1,70) y triyodotironina libre (T3L) de 3,27pg/mL (VR: 2,60-4,40). En el laboratorio de referencia las 3 determinaciones fueron procesadas en un analizador Modular Analytics E170 (Roche Diagnostics, Alemania)
La mujer que presentó un importante incremento de la hormona estimulante del tiroides (TSH) (62,2 mU/L) con hormonas tiroideas dentro de los intervalos de referencia. La paciente se encontraba eutiroidea y no presentaba bocio. Se realizó un estudio inicial para determinar la posible causa del incremento en la concentración de TSH. La recuperación de TSH tras precipitación con polietilenglicol fue del 1%, sugiriendo la presencia de alguna molécula de elevado peso molecular que podría interferir en la determinación. Mediante cromatografía de exclusión, se confirmó la presencia de macro-TSH, un complejo autoinmune formado por TSH unido a una Inmunoglobulina G que es inmunorreactivo pero biológicamente inactivo, por lo que, si no se detecta, induce a una interpretación errónea de la concentración de TSH.